自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書｜三春町

印刷掲載日：2016年04月22日更新

自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書
様式のダウンロード	Excel形式（155KB）
用紙サイズ	Ａ４たて
届出・申請が必要なとき	精神に障がいを持つ方が、精神科での通院医療の給付を受けたいとき
届出・申請ができる方	精神に障がいがあり、精神科の通院が必要な方
受付窓口	三春町保健センター
受付時間	午前８時30分から午後５時15分土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料	無料
申請・届出に必要なもの	指定医師の診断書・意見書、同意書、保険証、印鑑
その他	本人負担は、医療費の１割となります。
担当課	保健福祉課社会福祉グループ〒963-7756　福島県田村郡三春町字南町26-1 Tel 0247-62-3166　 Fax 0247-62-0202

〒963-7796 福島県田村郡三春町字大町1-2
Tel：0247-62-3166　 Fax：0247-62-0202